印 鑑 登 録 証 明 書 交 付 申 請 書
　　　軽米町長　殿
　　　　年　　月　　日　　
印　鑑　登　録　者	登録番号		
	住所	軽米町大字　　　　第　　　　地割　　　　番地	
	氏名		
	生年月日	年　　月　　日生	
必要な証明書の数	通　　　　　　　	
	
申　　　　請　　　　者	本人	氏名		
	代理人	住所	軽米町大字　　　　第　　　地割　　　番地	
		氏名		
◎注意
１　印鑑登録証を添えて申請してください。
　　印鑑登録証の提示がないと、印鑑登録証明書の交付はできません。
２　登録印鑑は必要ありません。	交付月日		
	手数料		
	交付