第  ２８  回
   軽米町ちびっ子健康マラソン大会
                  参  加  申  込  書
　　　　　　　　　　【※受付　　月　　日】

出
場
種
目	1,500ｍ	2,000ｍ	3,000ｍ	
	１
年
生
男
子	１
年
生
女
子	２
年
生
男
子	２
年
生
女
子	３
年
生
男
子	３
年
生
女
子	４
年
生
男
子	４
年
生
女
子	５
年
生
男
子	５
年
生
女
子	６
年
生
男
子	６
年
生
女
子	
○印をつける													
(ふりがな)
氏        名		平成    年    月    日生
    大会当日（    ）歳	
住        所	〒

                      ＴＥＬ（    ）　－	
学　校　名	小学校	昨年参加	有・無	
                    参加同意書　　　　
(必ずお読みください。)
上記の者は、新型コロナウイルス感染症防止の十分な対策取ったうえで参加し、大会開催中の事故、紛失、傷病等に関しては、主催者の責任を免除し、損害賠償等の請求を行わないことを条件に参加することに同意します。このことは、家族、親族も同意しています。
　また、雨天時の参加は自己判断とし、開催有無の問い合わせ等は自重して、主催者に一切の迷惑をかけないことも併せて同意します。
                                    ２０２１年    月    日
  同意者  氏  名                        印
（保護者）
  参加者との関係	
  ※　申込書には、参加者１人１枚を使用し必要事項を記入のこと。
　※　２０２１年６月１５日（火）までに参加料を添えて申込み下さい。（コピー可）