許可番号	第号	
指定管理者		係		
生活改善センター利用許可申請書	
１　	令和　　年　　月　　日（　　）　　時　 　分～　 　時　 　分	
２　利　用　の　目　的		
３　	　　　　　　　　　　人	
４　利　用　団　体　名		
５　利用責任者		
６　施設名及び利用の室	集会室 ・ 講座室 ・ 図書室 ・ 生活実習室 ・ 和室	
７　
備　品　数　量	□	机　　□　イス	
	□	暖房機（ＦＦストーブ・反射型・対流型　　　　台）	
	　　　　 （ブルーヒーター　　　台）	
８　		
９　		
　上記のとおり利用したいので許可して下さるようお願いいたします。
　　　　　　年　　月　　日
　生活改善センター指定管理者　様
住所氏名又は代表者　　　　　　　
　	
１　利用期間、センター運営管理規則及びセンター職員の指示に従い利用すること。
２　利用区域又は箇所及び利用備品等は清潔を保持し、利用後は整備清掃をなし返還すること。
３　建物又は附属設備若しくは敷地を汚損又は損傷したときは、これを原形に復し又は賠償する。