様式第３号(第７条関係)

雇用年月日等証明書(実績)

新規求職者等
　　・交付対象期間が１年以上(予定)の常用雇用者ごとに記載すること。
　　・年齢は、奨励金申請時の満年齢を記載すること。
　　・「その他」の欄には、証明書提出時に指定がある場合に記載すること。
１.　氏名		性別	男・女	
２.　住所	軽米町大字	
３.　生年月日	　　　　　年　　月　　日生(　　　歳)	
４.　勤務場所		
５.　職　　　　　　　　名		
６.　業務内容		
７.　雇用年月日	　　年　　月　　日	
８.　雇用契約期間（どちらかに〇）	　　有　・　無	
９.　離職年月日	　　年　　月　　日	
10.　雇用保険被保険者番号	
	
11.　１週間の所定労働時間		
12.　社会保険等加入状況（該当に〇）	　　社会保険　・　労働保険（労災）	
13.　その他		

　新規求職者等の状況は、上記のとおりであることを証明致します。

令和　 年　月　日

申請者　所在地　
　　　　　　　　　　　　　事業所名
　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　印