様式第４号(第７条関係)

職務経歴等確認書

事業所名		
（フリガナ）		
交付対象者氏名	印	

１　住所
住　所	　	
就職時の居住地		
現在の居住地		

２　修学経歴
卒業した中学校
及び卒業年月		
卒業した高等学校
及び卒業年月		
卒業した最終学
校及び卒業年月		

３　職務経歴
・現在の事業所の就職年月日から過去３年間分を新しい順に記入して
下さい。
・パートやアルバイト、学生であった期間も記入してください。
	就職
（入学）
年月日	離職
（卒業）
年月日	職歴等
区　分	事業所（学校）
の名称	事業所（学校）
の所在地	
現在の
事業所			常用雇用者			
１						
２						
３						
４						
５						
６						

備考
（1) 住所は、住民票の住所を記入し、住民票(本籍地、筆頭者を記載のもの)を添付して下さい。
（2) 居住地は、現在の事業所に就職時及び現在実際に居住している住所を記入してください。
（3) 就職・離職の具体的な日付が不明の場合には、年月まで記入して
下さい。