様式第５号(第７条関係)

事業主（役員等）名簿

　事業所の事業主体（役員等）
　　・個人である場合には、その代表者を記入してください。役職名欄には呼称を記入してください。
　　・法人である場合には、その役員及びその支店並びに常時契約を締結する権限を有する事務所、事業所を代表する者を記入してください。
	役職名
（呼称）	フリガナ
氏　  名	生年月日	性別	住所	
1	

			
2	

			
3	

			
4	

			
5	

			
6	

			
7	

			
8					
	
9					
	
10					

　上記のとおり相違ありません。

     　令和　年　　月　　日

申請者　所在地
　　　　　　　　　　　　　事業所名
　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　印