様式第９号（第10条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　年　月　日

軽米町長　山本　賢一　殿

　　　　　　　　　　　　申請者　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　電話

新規求職者等地域雇用促進奨励金実績報告書
　令和　年　月　日付け軽米町指令再エネ第　　号で交付決定のあった標記奨励金について、軽米町新規求職者等地域雇用促進奨励金交付要綱第10条の規定により、下記のとおり報告します。
記
１　今年度の交付対象者の人数
交付対象者の状況	
		新規交付者
（１年目）	前年度からの交付者
（２年目）	前々年度からの交付者
（３年目）	合　計	
	交付対象者	人	人	人	人	
※ 交付対象者一覧【様式第２号(第７条関係)】の「⑧交付状況」により記入すること。
　
２　１のうち自己都合による離職の状況
交付対象期間の中途（２年目以降）に離職した交付対象者	
番号	年目	離職年月日	交付対象
期間の初日（起算日）	年交付対象期間の初日	年交付対象期間の末日	交付対象月数	

							

							
※ 交付対象者一覧【様式第２号(第７条関係)】の「⑦交付対象者の状況」により記入すること。

３　添付書類
（1）交付対象者一覧（実績）（第２号）
（2）雇用年月日等証明書(実績)（様式３号）
（3）その他町長が必要と認める書類