様式第10号(第11条関係)　

令和　年　 月　　日

軽米町長　山本　賢一　殿

　　　　　　　　　　　　申請者　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　電話

新規求職者等地域雇用促進奨励金交付請求書

令和　年　月　日付け軽米町指令再エネ第　　号で決定通知のありました新規求職者等地域雇用促進奨励金について、軽米町補助金交付規則及び軽米町新規求職者等地域雇用促進奨励金交付要綱の規定により、関係書類を添えて下記のとおり交付を請求します。

記

1　請求額　　　　　　金　　　　　　　　　円
2　交付決定額　　　　　 金　　　　　　　　　円
3　振込先

振込先金融機関（事業主名義の口座に限ります）
	金融機関名		支店等		
	口座番号	□普通
□当座		
	（フリガナ）
口座名義