様式第１号
年　月　日　
軽米町長　様

軽米町移住体験補助金活動計画承認申請書
軽米町移住体験補助金の交付を受けたいので、軽米町移住体験補助金交付要綱第４条第１項の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。
申込回数	初めて・２回目・３回目	
申請者	ふりがな		生年月日	年　　月　　日	
	氏　名	　			
	現住所※	〒
※岩手県内市町村、青森県八戸市、三戸町、南部町、田子町、新郷村、五戸町、階上町、おいらせ町以外であること	
	連絡先	電話　　　　　　　　　　　　　　　メール（任意）	
同行者氏名		申請者との続柄（　　　　　）	
申請者、同行者の出身地※	※出身地：生まれてから15歳（高校入学前）までの間、一番長く過ごした場所。
□軽米町以外（レをつけてください）
（出身地が、軽米町以外の場合のみ申請が可能です）	
滞在予定期間	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日（　　泊　　日）	
来町目的
（該当する活動全てに☑をつけてください）	□住居を探す活動
□仕事を探す活動
□生活環境や子育て環境等を確認する活動
□移住担当課等において移住に関する相談を行う活動
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
移住予定時期	□半年以内　　□１年以内　　□２年以内　　□３年以内
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
住居希望	□購入（□一戸建　□空き家　□その他（　　　　　　　　　））
□賃貸（□アパート　□空き家　□その他（　　　　　　　　））
□未定・検討中	
添付書類	・申請者及び同行者の現住所を証する書類
・様式第２号　軽米町移住体験補助金活動計画書	
【誓約事項】
１　上記記載内容について、偽りや誤りがないことを誓約し、偽りや誤りがあると判明した場合は、補助金を受けられないことを理解しています。
２　上記記載内容を確認するために、町の求めに応じて情報提供を行います。
３　上記記載内容に基づき、町の交付要件を満たしていないと認められたときは、補助金を受けられないことを理解しています。

様式第２号
軽米町移住体験補助金活動計画書

申請者氏名		
１　交通手段等
手　段	区間（駅名等）	備考	
□飛行機	～		
□新幹線	～		
□電車	～		
□バス	～		
□タクシー	～		
□レンタカー	～		
□その他	～		

２　宿泊
宿泊施設名		
※軽米町内の宿泊施設が満室の場合に限り、二戸管内及び八戸市内の宿泊施設も対象

３　活動内容・スケジュール
（滞在期間　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日）
月　日	主な活動予定内容	備考	

			

			
※滞在中の軽米町での活動予定について、具体的に記載すること。

様式第４号

年　月　日　
軽米町長　様
　　申請者　住　所　
　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　
軽米町移住体験補助金交付申請書兼活動報告書

軽米町移住体験補助金の交付を受けたいので、軽米町移住体験補助金交付要綱第４条第３項の規定に基づき、活動実績及び関係書類を添付して申請します。

記

１　交付申請額　　　　金　　　　　　　　　円　･･･裏面（Ｃ）

２　申請者情報
申請回数	初めて・２回目・３回目	
氏　　　名	　	生年月日	年　　月　　日	
同行者氏名		申請者との続柄（　　　　　）	
滞在期間	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日（　　泊　　日）	

【誓約事項】
　申請内容に、事実と相違すること等が発覚した場合は、軽米町の指示に従い、交付を受けた補助金の全部又は一部を直ちに返還します。
【同意事項】
申請内容に虚偽がないかを確認するために、利用した団体や施設等に連絡をする可能性があることに同意します。

（裏面に続く）

３　活動実績
（１）交通費（ガソリン代、高速道路利用料等は含まない）
手　段	経　費	経費の２分の１	備　考（利用区間等）	
飛行機	円			
新幹線	円			
電車	円			
バス	円			
タクシー	円			
レンタカー	円			
その他	円			
合　計	円	　　　　　　円※(Ａ)		
※上限25,000円（同行者がいる場合は40,000円）

（２）宿泊費（追加のサービス料等は含まない）
宿泊施設名		泊	名	
	※軽米町内の宿泊施設が満室の場合に限り、二戸管内及び八戸市内の宿泊施設も対象	泊	名	
宿泊費合計	円	経費の２分の１	　　　　　　　　　円※　（Ｂ）	
※1人当たり上限5,000円/泊

◇活動費計＝（Ａ）　　　　　　＋（Ｂ）　　　　　　 ＝ 　　　　　　　円（Ｃ）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（千円未満切り捨て）
（３）活動内容
月　日	主な活動予定内容	備考	

			

			
備考　　交通費及び宿泊費の金額等が確認できる領収書や明細書等の写しを添付してください。

様式第６号
年　月　日　
軽米町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　 　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先
　　
軽米町移住体験補助金請求書

　　　　　　　　　
年　月　日付け軽米町指令　第　　号により交付決定通知のあった軽米町移住体験補助金の交付を受けたいので、軽米町移住体験補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり請求します。

記

請求金額　　金　　　　　　　　　　　円

補助金振込先
金融機関名	支店名	種別	口座番号及び口座名義人	
			口座番号	
				
			口座名義人・フリガナ	

※　口座名義人については必ず請求者氏名と一致すること。